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吉林省醫療工傷生育保險異地就醫管理辦法
作者: 來源: 發布時間:19-11-25 13:18:00 瀏覽量:

吉林省人力資源和社會保障廳

吉林省財政廳

關于印發吉林省醫療工傷生育保險異地就醫管理辦法的通知

吉人社聯字〔2017〕79號

 各市(州)、長白山管委會、梅河口市、公主嶺市、各縣(市、區)人力資源和社會保障局、財政局:

根據人力資源社會保障部、財政部《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》(人社部發〔2016〕120號),吉林省人力資源和社會保障廳、財政廳、衛生和計劃生育委員會《關于進一步做好吉林省醫療工傷生育保險異地就醫管理工作的意見》(吉人社聯發〔2015〕27號),吉林省財政廳、人力資源和社會保障廳《關于印發吉林省醫療工傷生育保險異地就醫基金結算管理暫行辦法的通知》(吉財社〔2015〕350號)要求,省人力資源和社會保障廳、財政廳制定了《吉林省醫療工傷生育保險異地就醫管理辦法》。現印發給你們,請遵照執行。

附件:吉林省醫療工傷生育保險異地就醫管理辦法


吉林省人力資源和社會保障廳

吉林省財政廳

2017年9月30日

吉林省醫療工傷生育保險異地就醫管理辦法

第一章  總則

第一條  根據人力資源社會保障部、財政部《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》(人社部發〔2016〕120號),吉林省人力資源和社會保障廳、財政廳、衛生和計劃生育委員會《關于進一步做好吉林省醫療工傷生育保險異地就醫管理工作的意見》(吉人社聯發〔2015〕27號),吉林省財政廳、人力資源和社會保障廳《關于印發吉林省醫療工傷生育保險異地就醫基金結算管理暫行辦法的通知》(吉財社〔2015〕350號)等有關規定,結合我省實際,制定本辦法。

第二條  本辦法所稱異地就醫是指參保人員在統籌區以外的其他地區(以下簡稱“就醫地”)的定點服務機構發生的就醫購藥行為。

第三條  本辦法適用于吉林省職工醫療保險、居民醫療保險及工傷保險、生育保險(包括一體化結算的由商業保險經辦機構經辦的險種)參保人員的異地就醫管理。

第四條  省人力資源和社會保障行政部門負責全省異地就醫行政管理,各統籌地區人力資源社會保障行政部門負責所轄地區異地就醫行政管理。

第五條  省社會醫療保險管理局(省醫療保險異地就醫結算中心,以下簡稱“省醫保局”)建立異地就醫管理平臺,負責全省異地就醫綜合經辦管理,指導協調全省異地就醫管理服務工作,建設省級異地就醫結算系統,為異地就醫管理服務和費用結算提供支撐;承擔制定并實施全省異地就醫結算業務流程、標準規范,全省異地就醫數據管理與應用,異地就醫資金結算清算、智能監控、運行監測,業務協同管理和爭議處理等職能。

第六條  各統籌地區社會醫療保險經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)按要求建立和完善本地區異地就醫管理平臺,負責所轄地區異地就醫經辦管理,建立異地就醫內部審計、財務管理、預算管理、定點服務機構支付管理、協議管理、考核等制度,規范開展異地就醫經辦工作,定期審查異地就醫專項基金運行情況;負責統籌地區內異地就醫結算業務流程、標準規范在本轄區內的組織實施,承擔本統籌地區異地就醫業務數據管理、直接結算、資金清算、智能監控、運行監測、業務協同管理和爭議處理等職能。

第七條  根據參保人員異地就醫的時效不同,異地就醫管理分以下情況:

(一)長期異地就醫:參保人員(居民醫保除外)根據戶籍管理規定取得居住地戶籍或根據居住證管理規定取得居住地居住證(或居住登記6個月以上,下同)的;參保人員(居民醫保除外)因公在外地長期工作6個月以上的(以下簡稱“長期駐外人員”);居民醫保參保人員達到法定退休年齡,且在異地取得當地居住證,非因本人原因無法參加當地基本醫療保險的。

(二)臨時異地就醫:參保人員(含符合國家和省計劃生育規定的無工作單位的男職工配偶)因需要到異地生育的(以下簡稱“異地生育”);參保人員因參保地定點服務機構條  件所限或因危重癥,符合分級診療和轉診轉院政策規定需要轉外就醫的(以下簡稱“轉診”,并區分危重癥轉診、普通轉診);參保人員因急、危、重癥需要就近到醫療機構(國外及港、澳、臺地區除外,包括本地非定點服務機構)治療的(以下簡稱“急診”)。

第八條  根據參保人員異地就醫的結算方式不同,異地就醫管理分以下情況:

(一) 直接結算:參保人員持社會保障卡在定點服務機構就醫,直接結算醫療費用的。

(二) 非直接結算:參保人員在定點服務機構就醫,現金墊付后回參保地按規定報銷的。

第九條  根據參保人員跨地區就醫的范圍不同,異地就醫管理分以下情況:

(一) 省內跨統籌地區異地就醫(以下簡稱“省內異地就醫”):參保人員離開參保統籌地區至省內其他統籌地區就醫的。

(二) 跨省異地就醫:參保人員離開參保省份至其他省份就醫的。

(三)市(州)統籌地區內跨縣域就醫:在以市(州)為單位的統籌地區內,參保人員離開參保縣域至其他縣域就醫的。


第二章  待遇管理

第十條  省內異地就醫人員及跨省異地就醫非直接結算人員發生的醫療費用執行全省統一的支付范圍(包括:吉林省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準);跨省異地就醫直接結算人員發生的醫療費用執行就醫地的支付范圍(包括:就醫地基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準)。

第十一條  異地就醫人員醫療保險基金的起付標準和最高支付限額等執行參保地規定的本地就醫時的標準。異地就醫人員工傷保險、生育保險待遇執行參保地標準。

第十二條  急診、職工醫保長期異地就醫人員醫療保險基金支付比例執行參保地就醫時的支付比例。

按照分級診療制度,符合轉院病種范圍且在規定時間內辦理轉診手續的,根據異地定點服務機構的級別,醫療保險基金支付比例執行參保地就醫時的支付比例;不符合轉院病種范圍但治療過程中出現并發癥及危、急、重癥情況的,辦理相應的轉診手續轉出后,按轉入定點服務機構的級別,其醫療保險基金支付比例在參保地規定的本地就醫支付比例基礎上降低20%。

居民醫保長期異地就醫人員醫療保險基金支付比例在參保地規定的本地就醫支付比例基礎上降低10%。

未履行規定程序,自行異地就醫人員的醫療保險基金支付比例為20%。

因本人原因,應直接結算未直接結算的異地就醫人員,醫療保險基金支付比例在原基礎上降低10%。

異地就醫人員存在多種醫療保險基金降低支付比例情形時,降低的支付比例根據實際情況疊加計算。


第三章  就醫管理

第一節省內異地就醫

第十三條  省內異地就醫人員享受參保地待遇,納入就醫地管理。長期異地就醫、轉診、異地生育、急診的醫療費用實行直接結算,均納入直接結算管理。

第十四條  符合條  件的參保人員可向參保地經辦機構提出申請,經核準后到指定的異地就醫定點服務機構持社會保障卡結算,享受異地就醫待遇。

第十五條  長期異地就醫人員可在居住地(市州統籌區內非跨縣域)開通直接結算的全部定點服務機構就醫,在此基礎上可在居住地(市州統籌區內)的非直接結算定點服務機構中再選擇4家(三級、二級、一級和專科各一所)就醫,有異地門診特殊疾病待遇的,可在長期異地就醫選定醫院范圍內指定1家醫院作為特殊疾病定點;同時可在居住地開通的異地定點零售藥店購藥;臨時異地就醫人員選擇1家異地就醫定點服務機構就醫,其他特定待遇備案范圍按國家、省有關規定執行。

第十六條  長期異地就醫人員自經辦機構審核異地就醫申請通過之日起待遇生效,一個自然年度可申請居住地和參保地就醫變更登記2次。職工醫保參保在職職工取得就醫地戶籍、職工醫保參保退休人員取得就醫地戶籍或居住證的,異地就醫待遇長期有效;職工醫保參保在職職工及居民醫保參保人員取得就醫地居住證的,居住證有效期即為異地就醫有效期限,期滿后可憑居住證有效期申請延期;長期駐外人員根據參保單位提供的材料確認有效期限。經辦機構適時對異地就醫待遇有效性進行核查驗證。

第十七條  急診應自就診之日起3個工作日內向參保地經辦機構備案登記,有效期至當次住院治療結束,患者需進一步治療的應及時轉入居住地定點服務機構繼續治療。

第十八條  轉診應申請辦理登記備案手續,申請通過后異地就醫待遇生效,有效期至當次住院治療結束。

第十九條  異地生育人員自經辦機構審核異地生育申請通過之日起異地生育待遇生效,其有效期至本次生育結束。

第二十條  具備直接結算管理條件、醫療費用能夠直接結算的異地就醫人員,所發生的醫療費用全部納入直接結算管理。

第二十一條  異地就醫待遇生效期間本地待遇封鎖,異地就醫有效期滿后異地就醫待遇自動終止,本地就醫待遇自動恢復。醫療費用直接結算的長期異地就醫人員待遇有效期間發生的定點服務機構變更、居住地和參保地就醫變更、急診、轉診,納入居住地經辦管理范圍。醫療費用直接結算的異地轉診人員有效期間發生的再轉診登記手續納入就醫地管理,醫療費用回參保地報銷。

第二十二條  就醫地經辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理,在定點服務機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理。

第二十三條  各級經辦機構應加快推進《社會保險藥品分類與代碼》、《社會保險醫療服務項目分類與代碼》等技術標準的應用,明細信息要統一使用藥品、醫療服務項目、耗材等編碼并按規定上傳。

第二節跨省異地就醫

第二十四條  跨省長期異地就醫人員可在居住地(市級統籌區)開通直接結算的全部定點服務機構就醫,在此基礎上可在居住地(市級統籌區)的非直接結算定點服務機構中再選擇4家(三級、二級、一級和專科各一所)就醫,有異地門診特殊疾病待遇的,可在長期異地就醫選定醫院范圍內指定1家醫院作為特殊疾病定點;臨時異地就醫人員選擇1家異地就醫定點服務機構就醫。其他特定待遇及國家有明確備案范圍的按國家、省有關規定執行。

第二十五條  參保人員跨省異地就醫期間發生的相關信息變更、備案登記等業務由參保地經辦機構負責辦理。

第二十六條  跨省長期異地就醫人員,其異地就醫待遇生效期間,非因本人原因門診醫療費用不能直接結算的,可向參保地經辦機構提出提取個人賬戶資金申請,經辦機構核對后于次年1月末前將本人個人賬戶余額按實際情況定額劃轉給個人,供其在門診購藥時使用。

第二十七條  跨省異地就醫的其他事項參照第三章第一節相關規定執行。

第三節市(州)統籌地區內跨縣域就醫管理

第二十八條  市(州)統籌地區內跨縣域就醫,通過統籌區域內信息系統、經辦流程、基金管理、繳費標準、保障范圍、就醫管理、待遇水平、服務標準等統一管理,實現醫療費用直接結算。

第二十九條  市(州)統籌地區內跨縣域就醫按照分級診療管理規定,參照省內異地就醫管理,享受醫療保險待遇。

 

第四章  定點管理

第三十條  對異地就醫直接結算的定點服務機構實行動態管理。各統籌地區定點服務機構均可申請作為異地就醫定點服務機構,省醫保局定期公布異地就醫定點服務機構名單。

第三十一條  各級經辦機構與定點服務機構簽訂服務協議時,應將異地就醫服務管理納入協議管理,定期開展定點服務機構履約能力評估工作。

第三十二條  就醫地定點服務機構應對異地就醫患者進行身份識別,確認相關信息,為異地就醫人員提供與本地參保人員相同的醫療服務。

第三十三條  就醫地定點服務機構應向經辦機構及時準確上傳就醫信息。


第五章  清算和結算

第三十四條  在確保基金安全的前提下,按照建立機制、提高效率的要求,醫療保險異地就醫基金實行“省級管理,分級清算”。

第三十五條  異地就醫費用清算是指省級經辦機構之間、省級經辦機構與轄區內經辦機構之間確認有關異地就醫醫療費用的應收或應付額,據實劃撥的過程。

第三十六條  建立省、市兩級清算管理平臺。省醫保局負責與其他省份經辦機構及省內各統籌地區經辦機構進行費用清算,省內各統籌地區與各省間、省內各統籌地區間不相互清算;省內各統籌地區經辦機構與本地區縣(市、區)經辦機構進行費用清算,省內各縣(市、區)間不相互清算。

第三十七條  跨省異地就醫費用醫療保險基金支付部分在地區間實行先預付后清算。跨省異地就醫清算按照部級統一清分,省、市兩級清算的方式執行,部級清分按國家有關規定執行,省、市清算同省內異地就醫費用清算一并執行。

第三十八條  建立異地就醫直接結算周轉金制度,跨省異地就醫直接結算預付資金,按照國家有關規定執行,并入周轉金管理。省醫保局負責確定我省各統籌地區周轉金額度,并統一收撥,各統籌地區經辦機構應按時足額上繳周轉金。

第三十九條  省級異地就醫管理平臺每日自動生成日對賬信息,實現參保地、就醫地管理平臺和省管理平臺的三方對賬,做到數據相符。省醫保局以日為周期進行日常對賬和數據固化,并以固化后的數據作為月度清算依據。出現對賬信息不符情況時,各級經辦機構應及時查明原因,必要時提請省醫保局協調處理。

第四十條  清算周期統一執行月度清算。各級經辦機構間清算以就醫地經辦機構與定點服務機構間結算的醫療、工傷、生育保險支付額為準。

第四十一條  醫療費用結算分為各級經辦機構與定點服務機構之間的結算及定點服務機構與參保人員之間的結算。

第四十二條  就醫地經辦機構負責結算在本轄區發生的異地就醫醫療費用。其中,同屬省本級和省會城市的定點服務機構,其費用由省醫保局負責結算;同屬地市級和所轄縣(市、區)的定點服務機構,其費用原則上由地市級經辦機構負責結算。就醫地經辦機構按協議或有關規定向定點服務機構支付異地就醫費用。

第四十三條  異地就醫可直接結算的參保人員出院時,參保人員可持社會保障卡直接結算,醫療、工傷、生育保險基金按規定支付后,個人承擔部分由個人支付。異地就醫可直接結算的長期異地就醫人員發生的臨時異地就醫醫療費用,參保人員向參保地經辦機構備案登記后,持社會保障卡直接結算。

第四十四條  異地就醫人員發生的非直接結算費用,由本人先全額墊付,再返回參保地按規定處理。


第六章  支付管理

第四十五條  異地就醫直接結算支付管理實行“總額控制,復合支付”。

第四十六條  就醫地經辦機構要將異地就醫直接結算費用納入本地管理,總額控制標準、支付方式和標準、結算程序和辦法、考核管理和保證金返還應同本地區保持一致,并商參保地經辦機構確定后與本地區相關標準同步執行。

第四十七條  就醫地經辦機構在異地就醫直接結算基金預算支出的基礎上,根據定點服務機構實際服務情況,綜合考慮定點機構服務性質、規模以及服務量增減變化情況、醫療保險政策執行情況、醫療服務提供優劣等情況實施支付總額控制,確定病種付費、單元付費等多種支付方式相結合的多元復合式支付方式,適時納入本地支付管理體系,實現一體化管理。

第四十八條  經辦機構與定點服務機構間結算以付費標準為準,付費執行中發生的超支或結余,由就醫地經辦機構按協議約定提供分配方案,商參保地經辦機構確定后進行年終清算。

第四十九條  國家對跨省異地就醫支付管理規定與上述條  款不一致的按照國家規定執行。


第七章  監督管理

第五十條  異地就醫醫療服務監管實行“就醫地管理,參保地協同”的原則。就醫地應將異地就醫醫療服務納入本地監管及定點服務機構協議管理范圍,參保地可通過異地就醫管理平臺和網絡監控平臺對異地就醫醫療服務行為實施監控。

第五十一條  就醫地經辦機構要定期向省醫保局和參保地經辦機構提供異地就醫醫療服務監管情況,參保地經辦機構對異地就醫人員醫療費用有疑義的,可通過網絡查詢、委托專審等形式進行審核,就醫地經辦機構應給予配合。異地就醫人員對異地就醫費用結算有疑義的,由參保地經辦機構負責解釋處理。

第五十二條  各級經辦機構應建立異地就醫參保人員投訴渠道,及時受理投訴并將結果告知投訴人。對查實的重大違規違法行為按相關規定處理,并將處理結果按規定上報。

第五十三條  就醫地經辦機構發現異地就醫人員有嚴重違規行為的,應暫停其直接結算,同時上報省醫保局協調參保地經辦機構,由參保地經辦機構根據相關規定進行處理。

第五十四條  就醫地經辦機構對定點服務機構違規行為涉及的醫療費用不予支付,已支付的違規費用予以追回,用于沖減參保地異地就醫結算費用。對定點服務機構違反服務協議規定并處以違約金的,由就醫地醫療保險經辦機構按規定處理。

第五十五條  各級經辦機構應對異地就醫有關材料進行核準,發現偽造、變造材料等情況,應當立即停止該參保人員的異地就醫待遇,對違規待遇及時追回,并依法依規處理。

第五十六條  省醫保局通過組織異地就醫聯審互查、網絡查詢、委托專審等形式,對就醫地異地就醫相關政策和管理服務要求落實情況進行考評,協調處理因費用審核、基金撥付發生的爭議及糾紛。

第五十七條  各級經辦機構應加強異地就醫費用稽核管理,建立異地就醫結算運行監控制度,定期編報異地就醫結算運行分析報告。


第八章  附則

第五十八條  醫療費用直接結算的異地就醫參保人員到長春市異地就醫,暫由省醫保局負責管理。

第五十九條  異地就醫經辦管理規程另行制定。

第六十條  本辦法由省人力資源和社會保障廳、省財政廳負責解釋。

第六十一條  本辦法自2017年11月1日起執行,原《吉林省醫療工傷生育保險異地就醫管理暫行辦法》(吉人社辦字〔2015〕48號)廢止。




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